La vejiga es un órgano hueco muscular localizado en la parte inferior del abdomen, está conectada a los riñones por los uréteres que traen la orina hasta la vejiga donde se almacena. La función principal de la vejiga es almacenar temporalmente la orina. Su pared de músculo la hace elástica para expandirse y recolectar un volumen adecuado del líquido. Se conecta al exterior por la uretra.
El cáncer de vejiga es el cuarto tumor maligno más común en hombres y el octavo más común en mujeres.
Si usted o una persona cercana fue diagnosticada con cáncer de vejiga, este documento le servirá para entender los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento de este tipo de tumores. Entender y aprender de la enfermedad, le servirá para tener un diálogo más directo con su médico, también para generar inquietudes acerca del tratamiento.
No conocemos la causa exacta que genera el cáncer de vejiga, pero si sabemos cuáles son los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de sufrir de este tumor:
Edad: La probabilidad de sufrir de cáncer de vejiga se aumenta con la edad.
Ser hombre: Los hombres comparativamente con las mujeres, tienen una probabilidad dos a tres veces mayor de generar tumores de vejiga.
Historia familiar: si hay personas en la familia que han sufrido la enfermedad, puede aumentarse la probabilidad.
Ocupación: algunos tipos de trabajo aumentan la probabilidad de sufrir de esta enfermedad – particularmente quienes trabajan con caucho, químicos, colorantes e industria del cuero están en riesgo. Al igual que los estilistas, maquinistas, trabajadores del metal, quienes trabajan en imprentas, pintores, trabajadores textiles y conductores de camión.
Historia personal de cáncer de vejiga: el hecho de haber sufrido de la enfermedad en el pasado, me hace tener un riesgo mayor de volverlo a sufrir que el resto de lapoblación.
Raza: el riesgo es mayor en pacientes hispanos y de raza negra comparativamente con asiáticos.
Tratamiento previo con ciclofosfamida o arsénico: aumenta la probabilidad de desarrollar cáncer de próstata. Paradójicamente se han utilizado como medicamentos para tratar otros tipos de tumores.
Cigarrillo y otros productos del tabaco: el consumo de cigarrillo es un factor de riesgo muy importante. Los fumadores tienen un riesgo dos a tres veces mayor que los no fumadores de desarrollar la enfermedad.
Los tres tipos más comunes de tumores malignos de vejiga son:
Tumores uroteliales o de células transicionales: son los más comunes de los tumores que pueden generarse en la vejiga, corresponden al 90% de los tumores malignos de éste órgano.
Tumores de células escamosas: corresponden al 3-8% de los tumores de la vejiga. Este tipo de cáncer es muy común que invada las capas profundas de la vejiga.
Adenocarcinomas: corresponden a un pequeño porcentaje de tumores de vejiga, también tienen una alta probabilidad de invadir las capas profundas de la vejiga.
El síntoma más común de cáncer de vejiga es sangre en la orina denominada en términos médicos hematuria (ya sea microscópica o invisible al ojo o macroscópica o visible al ojo). Generalmente la sangre en la orina se presenta sin otros síntomas, sin dolor. Generalmente la sangre en la orina no se presenta de forma constante, puede aparecer y desaparecer incluso por meses. La cantidad de sangre no se correlaciona con la extensión del cáncer. Ocasionalmente puede existir obstrucción o imposibilidad para orinar debido a coágulos. Es importante aclarar que existen otras muchas causas de la presencia de sangre en la orina que nada tienen que ver con tumores de la vejiga (Ej. Cálculos, infección, etc).
Otros síntomas que pudieran estar relacionados al cáncer de vejiga son:
Frecuencia urinaria.
Dolor al orinar.
Urgencia urinaria (necesidad de ir rápidamente a orinar ante el deseo).
Incontinencia urinaria.
Dolor óseo.
Dolor abdominal.
Anemia.
Pérdida de peso.
Incluye un interrogatorio acerca de la sintomatología y un exámen físico completo que puede incluir un exámen rectal (también denominado tacto rectal) y un exámen vaginal en el caso de las mujeres. El médico también puede incluir exámenes de laboratorio.
Usualmente para el estudio de este tipo de tumores se incluye:
Examen de orina, también denominado citoquímico de orina.
Citología urinaria: es un exámen que se realiza en el laboratorio de patología y lo que se buscan son células malignas que hagan pensar en un tumor presente en la vejiga o en cualquier otro sitio del árbol urinario.
Rayos X del tórax.
Exámenes de sangre: que pueden ayudar a determinar cómo está la salud en general y como se encuentra la función de los riñones.
Cistoscopia: con un aparato que tiene una cámara se examina la uretra (conducto por el que sale la orina que viene de la vejiga) y se examina observando directamente la vejiga por dentro para determinar la presencia de tumores visibles.
Tomografía del abdomen y la pelvis o Resonancia magnética del abdomen y de la pelvis: es un exámen de radiología para observar áreas específicas del cuerpo, en estos casos sirven para observar toda la vía urinaria y demás órganos intra-abdominales y determinar si hay tumor visible. Se hace especial énfasis en estos exámenes en las denominadas "fases tardías" donde la orina va eliminando un líquido que se observa en las imágenes y que permite determinar si otras áreas de la vía urinaria como los riñones en su parte interna o los uréteres (conductos que traen la orina desde los riñones) pudieran estar también comprometidos por tumor u obstruidos por el tumor de la vejiga.
Gamagrafía ósea: en caso que existan síntomas que hagan sospechar en la presencia de esparcimiento de tumores a los huesos.
Ecografía: generalmente en el estudio inicial se utiliza para ver indirectamente la vejiga el resto del árbol urinario.
Una vez el tumor de vejiga ha sido diagnosticado, el médico necesita tres datos importantes para enfocar el manejo:
El tipo de tumor y el grado (que tan agresivas son las células) del mismo.
El estadío (que tan profundo está creciendo el tumor en las capas de la vejiga).
Si está localizado en la vejiga por las imágenes o si por el contrario además de estar en la vejiga ya hay evidencia de compromiso de otros órganos.
Los tumores de vejiga se inician en las capas de la vejiga que están en contacto con la orina. A medida que el tumor va creciendo puede ir invadiendo capas más profundas de la vejiga y puede llegar a invadir órganos cercanos a la vejiga (ej. Próstata en los hombres y útero en las mujeres) o incluso puede invadir órganos a distancia como los pulmones, huesos, ganglios linfáticos, etc.
Para establecer la profundidad del tumor en la vejiga el paciente se lleva a un procedimiento denominado resección trans-uretral de tumor vesical (se realiza sin necesidad de incisiones y cortando los fragmentos de tumor desde adentro de la vejiga y tomando muestras de las capas más profundas de la vejiga) – este tejido se envía al patólogo para que nos informe el tipo de tumor, su agresividad y su profundidad. El procedimiento sirve no solo como tratamiento inicial en muchos casos si no como diagnóstico y ayuda a determinar el tipo, el grado del tumor y la profundidad que este tiene en la vejiga con el fin de orientar el tratamiento futuro.
El sistema de clasificación de tumores más utilizado se denomina TNM
T: tumor
N: ganglios linfáticos
M: metástasis o enfermedad a distancia.
Nota: Esta parte de la información puede ser algo confusa, siempre puede hacer preguntas acerca de la clasificación del tumor en su caso y en que etapa de la enfermedad se encuentra con el fin de tomar decisiones de manejo.
Ta: las células cancerosas se encuentran en la primera capa de la vejiga (conocida como mucosa), aquella que está en contacto con la orina. Estos se denominan tumores superficiales.
Tis: también conocido como carcinoma in situ. También es un tumor superficial, pero a diferencia de muchos otros tumores de otros órganos también denominados carcinoma in situ, estos tienen la particularidad de ser tumores de un grado alto de agresividad y de tener una alta propensión a invadir capas más profundas y convertirse en tumores invasores. Generalmente es un tumor difícil de visualizar en la vejiga – se debe tener alta sospecha en presencia de citología urinaria positiva y la no presencia de tumor visible en vejiga durante la cistoscopia. Ante cualquier área sospechosa se deben tomar biopsias de la vejiga para descartar la enfermedad.
T1: tumores que invaden la segunda capa de la vejiga (conocida como sub-mucosa ó lámina propia) de adentro hacia afuera. También corresponden al grupo de los denominados tumores superficiales.
T2: el tumor invade la capa muscular de le vejiga. Este tipo de tumores se denominan musculo-invasores.
T3: el tumor invade además de la capa muscular las capas o tejidos denominados peri-vesicales "grasa" que recubre la vejiga.
T4: el tumor invade otros órganos cercanos a la vejiga: Ej. La próstata, la vagina, el útero, la pared abdominal.
La N (corresponde al compromiso de ganglios linfáticos – los cuales funcionan como especie de "filtros" para intentar detener las células tumorales que tratan de escapar a otros sitios del cuerpo. Compromiso de ganglios por fuera de la pelvis (o por fuera de la llamada bifurcación aórtica se considera enfermedad metastásica)
N0: no hay compromiso.
N1: Compromiso de ganglios regionales en una sola zona en la pelvis verdadera (este grupo de ganglios lo conforman loa hipogástricos, obturatrices, iliacos externos o presacros).
N2: Comprometen múltiples grupos de ganglios en la pelvis verdadera.
N3: Compromiso de los ganglios iliacos comunes.
M0: no hay metástasis.
M1: presencia de enfermedad metastásica (compromiso de órganos a distancia).
El médico patólogo además de decirnos la profundidad del tumor en la muestra (T), nos dice basado en lo que ve bajo el microscopio que tan agresivas son esas células que se observan y les da una graduación de malignidad.
Esta graduación se utiliza solamente en los tumores de tipo urotelial o también denominados de células transicionales.
Existen dos clasificaciones para el grado de agresividad:
- Una más reciente donde se clasifican en dos tipos:
Bajo grado
Alto grado
- Una un poco más vieja pero que aún se utiliza donde se describen 4 tipos o grados:
G1: bien diferenciado.
G2: moderadamente diferenciado.
G3: Pobremente diferenciado.
G4: indiferenciado.
Entre más alto el número más grave es el tumor. Los tumores de alto grado (G4-G3), crecen de forma más rápida y se esparcen a otros órganos más rápidamente que los tumores de bajo grado.
El tratamiento del cáncer de próstata, depende de varios factores. Escoger el tratamiento apropiado está basado en el estadío del tumor (básicamente se basa en si el tumor es superficial o invasor), la severidad de los síntomas y la presencia de otras condiciones médicas. Los tratamientos existentes para el cáncer de vejiga son: cirugía, radioterapia, inmunoterapia (o terapia biológica) y quimioterapia.
Basado en que estadio o fase esta su cáncer el médico determinará que tratamiento o combinación de tratamientos va a ser la más adecuada.
Siempre es importante tener conceptos de varios médicos cuando se está ante un tumor maligno no solo de vejiga pero de cualquier otro tipo de tumor. Las opiniones de expertos ayudan a aclarar dudas y definir el mejor tratamiento disponible. En caso de pedir una segunda opinión es muy importante conseguir toda la información de exámenes que se han realizado previamente. La patología una vez el tumor se ha "quitado" y enviado al patólogo también puede ser revisada por expertos en patología y obtener así una segunda opinión "patológica" que orientaría de forma muy importante el tratamiento.
El tratamiento se planea y discute con cada paciente de forma individual tomando en cuenta la salud general del paciente, el tipo y tamaño del tumor y si se ha esparcido a otros órganos.
Estos son los tratamientos disponibles:
Resección Trans-uretral de Tumor vesical (RTU de tumor vesical): se utiliza un aparato que se introduce por la uretra y utilizando el mismo se cortan los fragmentos de tumor sin necesidad de realizar incisiones (cortadas). Este tratamiento nos ayuda a hacer el diagnóstico – y todos los pacientes van a requerir inicialmente este tipo de tratamiento. Una vez sabemos el resultado de patología definimos si este tratamiento fue suficiente o si se requieren posteriormente otros tratamientos.
En pacientes con tumores superficiales, este tratamiento al remover el tumor este puede ser el único tratamiento que el paciente requiera dependiendo del resultado de la patología.
En algunos casos se utiliza luego de realizar la resección del tumor terapia intravesical con quimioterapia en la vejiga para evitar recurrencias.
Terapia intravesical: es la aplicación de un medicamento dentro de la vejiga, se utiliza luego de la resección de tumores superficiales, el objetivo de estos medicamentos es disminuir la recurrencia del tumor (disminuir la probabilidad que el tumor vuelva a aparecer). Se utilizan dos tipos de medicamentos – quimioterapia e inmunoterapia (BCG).
Quimioterapia sistémica: se utiliza en pacientes con enfermedad diseminada. Pero también en algunos casos de tumores localmente avanzados o con ciertas características antes de ser llevados a cirugía. Otra razón para utilizarla es en pacientes llevados a tratamiento conservador de vejiga (radioterapia).
Radioterapia: utiliza rayos de energía para destruir el tumor, se utiliza en casos muy seleccionados de tumores de vejiga invasores – pero no es un tratamiento para todos los pacientes con tumores invasores. Generalmente se utiliza concomitantemente con quimioterapia. Y el seguimiento luego del tratamiento es muy estricto, ante cualquier aparición de tumor nuevamente o resistencia del tumor al tratamiento la alternativa o tratamiento de "rescate" va a ser la cistectomía radical.
Cistectomía radical: remover de forma quirúrgica la vejiga y crear una "derivación" urinaria. Es el tratamiento estándar en los tumores invasores de vejiga. Ocasionalmente se utiliza en pacientes con tumores superficiales donde hay compromiso de gran parte de la vejiga. En este tipo de cirugía se remueve toda la vejiga, los ganglios localizados en la pelvis, parte de la uretra o toda la uretra y en algunos casos otros órganos cercanos. En hombres se acompaña de remoción de la próstata y en mujeres del útero, ovarios y trompas de Falopio y parte de la vagina. Como se retira la vejiga, el paciente requiere una nueva forma de guardar y pasar la orina, existen diferentes formas de derivaciones urinarias, la más adecuada se seleccionara de acuerdo a cada caso en particular:
Conducto ileal: el cirujano aísla una porción del intestino, cierra un lado de este y conecta los uréteres y posteriormente aboca a la piel el otro segmento de intestino el cual queda drenando la orina. Se debe utilizar un colector externo para acumular la orina. Como colector externo se utiliza una bolsa especial que se utiliza debajo de la ropa del paciente. Es el tipo de derivación que menos complicaciones tiene luego de la cirugía.
Ureterostomías cutáneas: se trata de sacar o exponer los uréteres (conductos que traen la orina de los riñones) y sacarlos a la piel. También al igual que el conducto ileal se debe utilizar un colector externo de orina. Es una derivación que poco se utiliza por las múltiples complicaciones que presenta la porción de los uréteres expuestos al ambiente. Solo se utiliza en casos muy escogidos.
Reservorio continente: consiste en tomar una porción de intestino de mayor longitud aislarla del resto del intestino y formar una bolsa a la cual se le conectan los uréteres. La orina se acumula en este reservorio y el cirujano conecta un estoma a dicho reservorio y lo conecta a la piel. El paciente debe pasarse un catéter a través del estomago para vaciar el reservorio cada determinado tiempo. No es muy popular pues tiene potenciales complicaciones.
Neovejiga: consiste en tomar una porción del intestino y crear una bolsa o reservorio pero a diferencia del reservorio continente la neovejiga se conecta a la uretra (conducto de donde sale la orina al exterior normalmente), con este tipo de derivación el paciente no requiere utilizar colectores externos. Se deben seleccionar adecuadamente los pacientes para este tipo de derivación urinaria.
El tipo de derivación se debe discutir de forma detallada con el urólogo quien vaya a realizar la cirugía. Y siempre se deben tener dos opciones en caso que por cuestiones técnicas no se pueda realizar una derivación se recurra a otra que previamente se haya seleccionado.
Cistectomía parcial: es la remoción de la zona de la vejiga comprometida por tumor invasor. Se utiliza en tumores invasores MUY seleccionados, no es un tratamiento para todos los pacientes con tumores de vejiga invasor. Son generalmente tumores que se encuentran en un solo sitio de la vejiga donde técnicamente pueda removerse el tumor sin afectar otros sitios de la vejiga que se trate de tumores de bajo grado invasores. Al paciente generalmente se le realiza también una remoción de ganglios cuando se llevan a este tipo de cirugía.
Los detalles técnicos de la cirugía se tocarán más adelante en otro documento y deben ser discutidos claramente con el especialista.
Es muy importante que el paciente tome un rol activo pues hace parte de la recuperación y el seguimiento de la enfermedad. Siempre haga las preguntas que tenga acerca de la enfermedad y de los tratamientos. Incluso una vez se termine el tratamiento, los chequeos periódicos son importantes. Dejar de fumar es una de las decisiones más inteligentes que se pueden tomar en pacientes con cáncer de vejiga. Pregunte a su médico las opciones existentes para ayudarle a dejar el cigarrillo.
No dude en contactarme si tiene preguntas acerca de este tema.
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